De Zilverlinde vzw

Een open huis met woon- en zorgfuncties

Inschrijven

PersonaliaVelden met * zijn verplicht.






(dd-mm-jjjj)

Gehuwd.
Ongehuwd.
Weduw(e)(naar) van :
Huisarts




Ziekenfonds


Huidige verblijfplaats * Ziekenhuis:
Rustoord:
Thuis
Contactpersoon







Andere vragen of opmerkingen
Evaluatieschaal
Vul bij score 1,2,3 of 4 in volgens de overeenstemmende omschrijving ernaast.
CRITERIUM SCORE 1 2 3 4
kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en)of hulp van derden is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel. heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens ťťn van de transfers en/of zijn verplaatsingen is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen heeft hulp nodig voor ťťn van de 3 items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen
is continent voor urine en faeces is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces is incontinent voor urine en faeces
kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken de patiŽnt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken
geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriŽnteerd of onmogelijk te evalueren
geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriŽnteerd of onmogelijk te evalueren


concept & design by M-iT